Öz

Amaç

Türkiye’de usta çırak ilişkisiyle öğrenim görmüş ve Sağlık Bakanlığı tarafından sertifikalandırılmış bir grup çalışanın yanı sıra lisans, yüksek lisans ve doktora düzeyinde farklı diplomalara sahip perfüzyonistler bulunmaktadır. Ancak klinik uygulamalarda bilginin ustanın aktardığı şekilde olduğu görülmekte ve perfüzyonist alışkanlıkları klinik hassasiyetlere göre şekillenmektedir. Oksijen-sıcaklık ilişkisi ve oksijen tüketimi üzerine son yıllarda yapılan araştırmalarla güvenli perfüzyonun sağlanabilmesi için farklı monitörizasyon yöntemleri geliştirilmiştir. Bu çevrimiçi monitörizasyon sistemleriyle anlık olarak hasta takibi yapılabilir ve verdiği değerlerle perfüzyonun daha güvenli olması sağlanabilir. Bu çalışmanın amacı perfüzyonistlerin oksijen ayarlama sırasındaki zamanlamasının “oksijen sunumu” üzerinde nasıl bir etki yarattığını araştırmaktır.

Gereç ve Yöntem

Araştırma, 22.09.2023 ile 30.12.2023 tarihleri arasında Türkiye’deki 159 perfüzyonist katılımcı ile çevrimiçi olarak gerçekleştirilmiştir.

Bulgular

Bu çalışmada Türkiye’deki perfüzyonistlerin kardiyopulmoner bypass sırasındaki FiO₂ ayarlama alışkanlıkları değerlendirilerek sonuçlarıyla birlikte yayınlanmıştır.

Sonuç

Türkiye’deki perfüzyonistlik eğitimine genel olarak bakıldığında değişik meslek gruplarında ve değişik eğitim seviyelerinde olduğu görülmektedir. Mesleki olarak sistemde çalışan perfüzyonistlerin diplomalı olanların sayısı hızla artsa da işin yapılabilir itesi açısından usta çırak ilişkisi ile bir klinik eğitimin mecburi olduğu kabul edilir. Bu ilişki içerisindeki eğitim süreci belli alışkanlıkların devam ettirilmesini ve öğrenilmiş davranışların değişmez süreklilik içerisinde aktarımına sebep olmaktadır. Yapay bir sistemin kullanıldığı günümüzdeki sistemlerde hasta kaynaklı faktörlerin dışında öğrenilmiş davranışların veya sistemsel sorunların olabileceği göz önünde bulundurulmalı ve oksijen arzının ideal sınırlarda tutulabilmesi açısından verilen gaz ve kandaki etkisinin sürekli olarak takip edilmesi gerekmektedir.

Giriş

Perfüzyon mesleğinin başlaması ve devamında bilginin sonraki perfüzyonistlere aktarımı usta çırak ilişkisiyle devam etmiştir. Türkiye’de usta çırak ilişkisiyle öğrenim görmüş ve Sağlık Bakanlığı tarafından sertifikalandırılmış bir grup çalışanın yanı sıra lisans, yüksek lisans ve doktora düzeyinde farklı diplomalara sahip perfüzyonistler bulunmaktadır. Ancak klinik uygulamalarda bilginin ustanın aktardığı şekilde olduğu görülmekte ve perfüzyonist alışkanlıkları klinik hassasiyetlere göre şekillenmektedir. Aynı şekilde oksijenasyon ayarlama konusundaki alışkanlıklara baktığımızda da perfüzyonistler arasında farklılıklar görülebilmektedir. Oksijen-sıcaklık ilişkisi ve oksijen tüketimi (VO₂) üzerine son yıllarda yapılan araştırmalarla güvenli perfüzyonun sağlanabilmesi için farklı monitörizasyon yöntemleri geliştirilmiştir. Bu çevrimiçi monitörizasyon sistemleriyle anlık olarak hasta takibi yapılabilir ve verdiği değerlerle perfüzyonun daha güvenli olması sağlanabilir. Bu çalışmanın amacı perfüzyonistlerin oksijen ayarlama sırasındaki zamanlamasının “oksijen sunumu (DO₂)” üzerinde nasıl bir etki yarattığını araştırmaktır. Yapılan çalışma sonrasında elde edilen verilere göre kalıplaşmış alışkanlıklarla yapılan olgularda ısınma sırasında pO₂’nin düştüğü ve bazı ameliyat çeşitlerinde bu düşük FiO₂’nin hasta açısından olumsuz etkilerinin olabileceği düşünülmektedir.

Gelişen teknoloji ve sistemler sayesinde perfüzyon uygulamaları kör perfüzyon diye adlandırılan döneminden kurtulmuş, verilere dayalı hedefe yönelik perfüzyon diye adlandırılan güvenli perfüzyon dönemine geçiş yapıldığı görülmektedir. Var olan eğitimler zaman içerisinde cihazların kullanım oranlarına göre şekillenerek bir gelişim içerisinde olacağı ön görülmektedir. Araştırmamızda Türkiye’deki perfüzyonistlerin mevcut dönemdeki perfüzyon uygulama alışkanlıklarının bazıları değerlendirilmiş ve sonuçları paylaşılmıştır.

Genel Bilgiler

Perfüzyon ve Perfüzyonist

Perfüzyon kelimesi, kökenini Fransızca “perfuser” kelimesinden alan ve bir maddeyi bir yüzeye dökmek, akıtmak veya boşaltmak anlamına gelen bir terimdir. Aynı zamanda hücrelerin, organların ve dokuların beslenmesini ifade eder. Bu beslenme süreci, kalp ve damarlar aracılığıyla sağlanan kan ile gerçekleşir. Kalp ve damarlar arasında gerçekleşen bu dolaşım sürecine de perfüzyon adı verilir.

Türkiye’de perfüzyonist yetkisine sahip olabilmek için perfüzyon lisans veya yüksek lisans eğitimi almak gerekmektedir. Verilen eğitim müfredatlarına bakıldığında; Anatomi, fizyoloji, perfüzyon teknolojisi, kardiyopulmoner bypass (KPB) teknikleri, ekstrakorporeal yaşam desteği, dolaşım biyofiziği, solunum biyofiziği, dolaşım sistemi anatomisi, kan fizyolojisi, dolaşım fizyolojisi, teknolojinin klinikte kullanımı ile ilgili konular ve ekstrakorporeal dolaşımdaki hasta monitörizasyonu gibi ortak dersler verilmektedir (1).

Ekstrakorporeal Dolaşım

Ekstrakorporeal dolaşım, vücut dışında dolaşımın sağlandığı kritik bir tıbbi yöntemdir. Bu yöntem, genellikle kalp ve/veya akciğerlerin geçici olarak işlevini yerine getiremediği durumlarda kullanılmaktadır. Bu işlemi oksijenatör olarak adlandırılan cihaz ve uygun tubing sistemlerin bir araya gelmesi ile yapılmaktadır.

Kardiyopulmoner Bypass Sırasında Flow

KPB sırasında, tüm organların optimal perfüzyonu sağlanmalıdır. Genellikle, normotermik koşullarda istenen KPB akımı şu şekildedir: Yenidoğanlarda 120-200 mL/kg/dakika, bebeklerde (10 kg’ye kadar) 100-150 mL/kg/dakika, çocuklarda 80-120 mL/kg/dakika ve yetişkin hastalarda ortalama olarak 2,4 L/m²/dakika olmalıdır. KPB sırasında, yetersiz kan akımı en erken beyin dokusunu etkiler. Serebral perfüzyon, ortalama arter basıncı (OAB) 55-60 mmHg’nin üstünde tutulduğunda KPB sırasında akım değişikliklerinden etkilenmez. Bununla birlikte, serebrovasküler hastalık varlığında, hipertansif ve yaşlı hastalarda serebral oto-regülasyon bozulur ve bu grup hastalarda optimal beyin perfüzyonu için OAB en az 70 mmHg olmalıdır (2).

Oksijenasyon

KPB sırasında organ perfüzyonunun optimal olduğunu belirleyen en önemli parametrelerden biri DO₂’dir. DO₂ aşağıdaki formül ile hesaplanır.

DO₂ = pompa akımı X (hemoglobin konsantrasyonu X hemoglobin satürasyonu X 1,36) X (0,003 X arteriyel oksijen basıncı)

Formülden de anlaşıldığı gibi, dokulara DO₂’yi etkileyen en önemli faktörler pompa akımı, hematokrit düzeyi ve oksijen satürasyonudur. Normal olarak, DO₂ değeri 350-450 mL/dakika/m² aralığındadır. KPB’ye bağlı gelişen hemodilüsyon, kan viskositesini azaltır ve kanın oksijen miktarını yaklaşık olarak 20 mL/dL’den 12 mL/dL’ye düşürür. Bu nedenle, KPB sırasında DO₂ değerleri 200-300 mL/dakika/m²’ye düşer. Dolayısıyla, uygun doku DO₂’yi sağlamak için ya VO₂ azaltılmalı ya da oksijen ekstraksiyonu artırılmalıdır (3).

Kan gazı

KBP sırasında hastaların monitörizasyonu sırasında arter kan gazının önemi büyüktür. Kan gazı analizi, solunum parametrelerinin ve elektrolit ölçümlerinin hızlı bir şekilde tamamladığı için özellikle hiperkalemi gibi elektrolit dengesizliklerini belirlemede kullanışlıdır. Bu analizin önemli bir avantajı, tüm ölçümlerin genellikle yaklaşık iki dakika gibi kısa bir sürede sonuçlanmasıdır, bu da hızlı sonuç almayı ve gerektiğinde erken müdahale etme olanağını sağlar.

Yakın Kızılötesi Spektroskopi

Yakın Kızılötesi Spektroskopi, arteriyel ve venöz kan ayrımı yapmadan ölçüm gerçekleştirir. Doku oksijenasyonu yerine, bölgesel DO₂ ve tüketimi arasındaki ilişki hakkında bilgi sağlar. Pulsatil akım gereksinimi olmadığı için, kardiyopulmoner arrest ve diğer non-pulsatil durumlarda, özellikle bypass cerrahisi sırasında pompadaki hastanın beyin perfüzyonunun izlemine olanak sağlar (4). Özellikle çocuklarda kullanılabilir olması, bu tekniğin diğer önemli bir avantajıdır. Pediatrik popülasyonda, non-invaziv ve kolay uygulanabilir olması sayesinde doku perfüzyon dengesinin iyi bir göstergesi olarak kullanımı giderek artmaktadır (5).

Sürekli Takip Cihazları

Terumo CDI 500/550

Terumo CDI 500  pH, PCO₂, pO₂, K⁺, sıcaklık, SO₂, hematokrit, hemoglobin, baz fazlalığı ve bikarbonat değerlerini ölçer veya hesaplar. Terumo CDI 550 nin Terumo CDI 500 den farkı DO₂ hesaplaması yapmasıdır.

Eurosets Landing

Bu cihaz da çevrimiçi kan gazı takibi için kullanılmaktadır. pH, CO₂, SaO₂, SvO₂, VO₂ ve DO₂ gibi 20 parametrelerinin ölçümünü ve hesaplamasını sadece 3 saniye gibi kısa bir sürede hesaplamaktadır.

Spectrum Medical Quantum

Spectrum medical quantum KPB cihazları, kalp ameliyatları sırasında hastanın dolaşım sistemini geçici olarak desteklemek için kullanılır. Aynı zamanda bu cihaz, hastanın yaşam belirtilerini ve çeşitli biyomedikal parametreleri izlemek ve yönetmek için entegre edilmiş gelişmiş veri toplama ve analiz özelliklerine sahiptir. pH, CO₂, SaO₂, SvO₂, VO₂ ve DO₂  gibi birçok parametreyi anında gösterme özelliğine sahiptir.

Gereç ve Yöntemler

Bu çalışmada, Türkiye’de Perfüzyonist Derneği’ne kayıtlı bilinen 800 perfüzyonist vardır. Yapılan araştırmada 159 perfüzyoniste ulaşılmış ve veriler anket yöntemiyle toplanmıştır. Anket, katılımcılara WhatsApp ve e-posta aracılığıyla ulaştırılmıştır. Veriler, çevrimiçi ortamda toplanmış ve gönüllü katılım esas alınmıştır. Anket formu, perfüzyonistlerin demografik bilgileri, mesleki deneyimleri ve uygulamaları üzerine sorular içermektedir. Bu çalışma proje bitirme çalışması olduğu için etik kurul onayı alınmamıştır. Yaptığımız çalışmada hastalar üzerinde bir çalışma yapılmadığı için hasta onamı yoktur.

İstatistiksel Analiz

Elde edilen veriler, istatistiksel olarak analiz edilerek çalışmanın amaçlarına uygun bir biçimde değerlendirilmiştir.

Bulgular

Araştırma 22.09.2023 ile 30.12.2023 tarihleri arasında Türkiye’deki 159 perfüzyonist katılımcı ile yapılmıştır.

Mesleki belge durumu ile perfüzyonist olma süresi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmıştır (p=0,001; p<0,01). Sadece yetki belgesi olanların 16-20 yıl ve 20 yıl üzeri perfüzyonistlik yapma oranı yüksek iken; Lisans mezunlarının 0-4 yıl; Yüksek lisanslıların 10 yıl ve altında yapma; yetki belgesi ile birlikte yüksek lisansı olanların 11 yıl üzerinde perfüzyonistlik süresi yaptıkları saptanmıştır (Tablo 1). 

Araştırmaya katılanların “36 derecede KPB olan hastanın 28 dereceye soğutulması isteniyor. Soğutma işleminin hangi evresinde FiO₂ düşüyorsunuz?” sorusuna verdikleri yanıtlar ortalama 32,89±1,76 derecedir. Cevaplarda 28 derece diyen %4,4; 30 derece %1,3; 32 derece %41,51; 33 derece %1,3; 34 derece %30,8 ve 36 derece ise %8,8 oranında görülmektedir. Çeşitli durumlara ısıyı ayarladıklarını söyleyen ise %11,9 katılımcı görülmektedir (Tablo 2).

Katılımcıların KPB’ye alınan hastalarından kan gazı çalışma sıklığı incelendiğinde; %21,2’sinin (n=33) 10-15 dk’da bir, %3,8’inin (n=6) 20 dk’da bir, %55,1’inin (n=86) 30 dk’da bir, %12,2’sinin (n=19) 45 dk’da bir, %7,7’sinin (n=12) 60 dk’da bir olduğu görülmüştür (Tablo 2).

Katılımcıların %17,6’sının (n=28) KPB’de kan değerlerini görmek için sürekli izlem monitörü kullandıkları görülmüştür (Tablo 2).

KPB’de kan değerlerini görmek için sürekli izlem monitörü kullanma durumuna göre katılımcıların çalıştıkları kurumlar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05) (Tablo 4). 

KPB’de kan değerlerini görmek için sürekli izlem monitörü kullanma durumuna göre katılımcıların “KPB’ye alınan hastalarınızdan kan gazı çalışma sıklığınız nedir?” sorusuna verdikleri yanıtlar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05) (Tablo 4). 

Katılımcıların “28 derecede KPB’de olan hastanın ısıtılması isteniyor. Isıtma işleminin hangi aşamasında FiO₂ değerini yükseltiyorsunuz?” sorusuna verdikleri yanıtlar ortalama 30,75±2,29 derecedir. Perfüzyonistler %35,2 oranında 28 derecede, %3,1 oranında 30 derecede, %45,3 oranında 32 derecede; 510,1 oranında 34 derecede, %1,9 oranında 36 derecede ve çeşitli durumlara bakarak Fio₂ değerini yükselttiğini söyleyen ise %4,4 oranındadır (Tablo 3).

Tartışma

Türkiye’deki perfüzyonistlik eğitimine genel olarak bakıldığında değişik meslek gruplarında ve değişik eğitim seviyelerinde olduğu görülmektedir. Belli bir yıla kadar hiçbir belgesi olmayan fakat 2012 itibariyle yetki belgesi verilen ve işi usta çırak ilişkisiyle öğrenmiş bir grubun yanı sıra 4 yıllık perfüzyon lisans programı mezunu ve 2 yıllık perfüzyon yüksek lisans mezunları bulunmaktadır. Mesleki olarak sistemde çalışan perfüzyonistlerin diplomalı olanların sayısı hızla artsa da işin yapılabiliritesi  açısından usta çırak ilişkisi ile bir klinik eğitimin mecburi olduğu kabul edilir. Bu ilişki içerisindeki eğitim süreci belli alışkanlıkların devam ettirilmesini ve öğrenilmiş davranışların değişmez süreklilik içerisinde aktarımına sebep olmaktadır.

Yaptığımız çalışmada uyguladığımız anketin sonuçlarına göre bazı sorulara verilen cevaplar savunmamızı desteklemekte ve uyumlu sonuçlar göstermektedir.

Yaptığımız araştırmanın sonuçlarına göre tanımlayıcı özelliklerin dağılımında mesleki belge açısından anketi cevaplayanların yarısını kapsayacak sayıda eski perfüzyonistlerden oluştuğunu diğer yarısının ilk 5 yıl içerisindeki perfüzyonistlerden oluştuğu istatistiksel olarak anlamlı saptanmıştır (p=0,001; p<0,01).

Yaptığımız anket çalışmasında sormuş olduğumuz “36 derecede KPB’de olan hastanın 28 dereceye soğutulması isteniyor. Soğutma işleminin hangi evresinde FiO₂ düşürüyorsunuz?” Sorusuna katılımcıların %8,8’i 36 derecede, %30,8’i 34 derecede, %41,5’i 32 derecede, %4,4’ü 28 derecede FiO₂ değerini kıstıklarını belirtmişlerdir. Burada katılımcıların sadece %8,8’i FiO₂ değerini soğumaya başlar başlamaz düşürdüğünü görüyoruz. Soğuma işlemi başlar başlamaz vücudun ihtiyaç duyduğu enerji de azalmaktadır. Gelissen ve ark. (6) yapmış olduğu çalışmada hiperoksemi pulmoner toksisite, artan iskemik/reperfüzyon hasarı ve doku perfüzyonun azalmasıyla birlikte sistemik vazokonstrüksiyona sebep olabileceğini bulmuşlardır. Bizim yapmış olduğumuz çalışmada da buna bağlı olarak FiO₂ değerinin geç düşürülmesi yüksek PaO₂ değerlerine sebep olacağı gözlemlenmiştir (6). 

KPB’de kan değerlerini görmek için sürekli izlem monitörü kullanma durumlarına göre karşılaştırma yaptığımızda; “KPB’de kan değerlerini görmek için süreli izlem monitörü kullanıyor musunuz?” diye sorduğumuzda 159 katılımcının 131’i hayır cevabını verirken sürekli izlem monitörü kullanan sadece 28 perfüzyonist vardı. Hayır diyen perfüzyonistlerin %55,7’si ve evet diyenlerin %53,6’sı kamu hastaneleri çalışanı olduğu görülmektedir. Bu katılımcıların “KPB’ye alınan hastalarınızdan kan gazı çalışma sıklığınız nedir?” sorusuna sürekli takip cihazı kullananların %51,9’u, sürekli takip cihazı kullanmayanların %55,8’i 30 dakika arayla kan gazı çalıştığını belirtmiştir. Perfüzyonistlerin çoğunluğunun edinilmiş alışkanlıklarını devam ettirdiği görülmektedir.

“28 derecede KBP’de olan hastanın ısıtılması isteniyor ısıtma işleminin hangi aşamasında FiO₂ değerini yükseltiyorsunuz?” sorusuna verilen yanıtlar değerlendirildiğinde katılımcıların %35,2 oranında 28 derecede, %3,1 oranında 30 derecede, %45,3 oranında 32 derecede, %10,1 oranında 34 derecede, %1,9 oranında 36 derecede cevabını vermişlerdir. Oksijen tüketim eğrisine bakıldığında 28 dereceden 32 dereceye ısı farkında metabolizma hızının %50 oranında arttığı görülmektedir. Yine  oksijen tüketim eğrisine bakıldığında tüketimin benzer oranda artış gösterdiği bilinmektedir. Bu nedenle %35 oranında aynı ısıda FiO₂ artıran grup haricindeki bütün alışkanlıklarda ısı ve zamana bağlı olarak oksijen tüketim oranındaki artış göz önünde bulundurulduğunda, herhangi bir sebepten dolayı VO₂ artan hasta gruplarında ani PaO₂ düşüşüne sebep olabileceğini ve düşük DO₂’nin oluşturduğu komplikasyonların artabileceğini düşündürmektedir.

Sonuç

Yapılan çalışmada elde edilen verilere göre KPB sistemlerinin kullanımında perfüzyonistlerin kalıplaşmış alışkanlıkları intraoperatif ve postoperatif dönem açısından önem arz etmektedir. Yapay bir sistemin kullanıldığı günümüzdeki sistemlerde hasta kaynaklı faktörlerin dışında öğrenilmiş davranışların veya sistemsel sorunların olabileceği göz önünde bulundurulmalı ve oksijen arzının ideal sınırlarda tutulabilmesi açısından verilen gaz ve kandaki etkisinin sürekli olarak takip edilmesi gerekmektedir. Aralıklı kan gazı yöntemiyle elde edilen veriler o anki sonucu yansıtmakta olup kan gazı analiz sürecini yansıtmamaktadır. Çünkü kan gazı için kan numunesinin alınıp kan gazı cihazında okutulması 3-5 dk’lık bir süre kaybına sebep olmaktadır. Ayrıca bir sonraki teste kadar olan süreçteki değişimler bilinmemektedir. Gerek cerrahi gerek anestezik uygulamalar gerekse metabolik ihtiyaçlardan kaynaklı oluşabilecek ani değişimler göz ardı edilmekte ve bu dönemlerde hipoksiye duyarlı gelişebilecek beyin, böbrek ve miyokard hasarları sebebi bilinmeyen olarak kayıtlara geçmektedir. Kandaki oksijen düzeylerinin sürekli takip monitörizasyonu ile anlık olarak takip edilmesi operasyon süresince oluşabilecek her anın izlenebilmesine ve kayıt altına alınabilmesine olanak sağlamaktadır. Gerekli alarm sınırlarının belirlenmesi halinde ani değişikliklere hızlı müdahale edilebileceğini ve oluşabilecek komplikasyonların önüne geçilebileceğini düşünmekteyiz. Yapılan çalışmanın sonucunda hastanın güvenliği, perfüzyon derinliği ve etkinliği açısından çevrimiçi monitörizasyon sistemlerinin kullanılmasını önermekteyiz.