Öz

Amaç

Bu çalışmanın amacı, kardiyopulmoner baypas (KPB) eşliğinde açık kalp cerrahisi uygulanan hastalarda peroperatif dönemde kullanılan taze tam kan (TTK) ile eritrosit süspansiyonunun (ES) hastanede kalış süresi üzerine etkilerini karşılaştırmalı olarak değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem

Bu retrospektif çalışmaya, 2017–2019 yılları arasında Kocaeli Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği’nde KPB eşliğinde açık kalp cerrahisi uygulanmış, 18 yaş üzeri toplam 100 hasta dahil edilmiştir. Hastalar, peroperatif dönemde kullanılan kan ürününe göre TTK grubu (n = 50) ve ES grubu (n = 50) olmak üzere iki gruba ayrılmıştır.

Bulgular

Grupların demografik ve preoperatif özellikleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Postoperatif hemoglobin ve hematokrit değerleri TTK grubunda anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Postoperatif ilk üç saate ait drenaj miktarları ES grubunda anlamlı derecede daha fazladır. Hastanede kalış süresi açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamakla birlikte, ES kullanılan grupta yatış süresinin daha uzun olma eğilimi gösterdiği gözlenmiştir. Bulgular tablolar halinde sunulmuştur.

Sonuç

Bu çalışmada, KPB eşliğinde açık kalp cerrahisi uygulanan hastalarda peroperatif dönemde kullanılan kan ürünlerinin postoperatif drenaj miktarları, hematolojik parametreler ve hastanede kalış süresi üzerindeki etkileri değerlendirilmiştir. Elde edilen bulgular, TTK kullanımının erken postoperatif dönemde hemostaz ve hematolojik stabilite açısından avantaj sağlayabileceğini düşündürmektedir. ES kullanılan hastalarda postoperatif drenaj miktarlarının daha yüksek bulunması, komponent tedavisinin koagülasyon faktörleri ve trombosit fonksiyonları üzerindeki sınırlı etkisi ile açıklanabilir. Hastanede kalış süresi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamış olmakla birlikte, ES grubunda yatış süresinin daha uzun olma eğilimi göstermesi klinik açıdan dikkat çekicidir. Hasta sayısının sınırlı olması, bu farkın istatistiksel anlamlılığa ulaşmasını engellemiş olabilir. Çalışmanın retrospektif tasarımı ve sınırlı hasta sayısı başlıca kısıtlılıklardır. Buna rağmen, homojen hasta grupları ve standart cerrahi–perfüzyon protokolleri çalışmanın gücünü artırmaktadır. Açık kalp cerrahisinde peroperatif kan ürünü seçiminin bireyselleştirilmesi, postoperatif kanama ve hematolojik stabilite üzerinde etkili olabilir. Uygun endikasyonla kullanılan TTK, bazı klinik parametreler açısından avantaj sağlayabilir.

Giriş

Açık kalp cerrahisi, kardiyopulmoner baypas (KPB) kullanımıyla birlikte hastayı fizyolojik olmayan bir dolaşım sürecine maruz bırakan kompleks bir prosedürdür. KPB sırasında uygulanan hemodilüsyon, sistemik heparinizasyon, hipotermi ve roller pompaların mekanik etkileri, kanın şekilli elemanlarında hasara (hemoliz) ve hemostatik sistemde bozulmalara yol açmaktadır (1). Özellikle hemodilüsyon ve peroperatif kan kayıpları sonucunda gelişen akut anemi, kardiyak cerrahide kan ve kan ürünü transfüzyonunu çoğu zaman kaçınılmaz hale getirmektedir (2).

Literatürde kardiyak cerrahilerin, toplam kan bankası stoklarının %10–15’ini tükettiği bildirilmektedir (3). Kan transfüzyonu doku oksijenizasyonunu sağlamak açısından hayat kurtarıcı olsa da; enfeksiyon riskleri, akut akciğer hasarı, renal fonksiyon bozuklukları ve immünolojik reaksiyonlar gibi ciddi morbidite ve mortalite risklerini de beraberinde getirmektedir. Cleveland Klinik’te yapılan geniş ölçekli bir çalışma, artan eritrosit kullanımının septisemi ve yara yeri enfeksiyonları ile doğrudan ilişkili olduğunu göstermiştir (3). Bu komplikasyonlar sadece hasta sağlığını tehdit etmekle kalmayıp, hastanede kalış sürelerini uzatmakta ve sağlık harcamalarında ciddi maliyet artışlarına neden olmaktadır.

Güncel klinik yaklaşımda, tam kan yerine ihtiyaca yönelik bileşen tedavisi [eritrosit süspansiyonu (ES), taze donmuş plazma (TDP), trombosit vb.] tercih edilmektedir. Ancak “taze tam kan”ın (TTK) pıhtılaşma faktörlerini ve fonksiyonel trombositleri koruma potansiyeli, cerrahi kanama kontrolü üzerindeki etkileri açısından halen bir tartışma konusudur. Kan transfüzyon stratejisinin hastanede kalış süresi, postoperatif drenaj miktarı ve organ fonksiyonları üzerindeki etkisi, klinik sonuçların optimizasyonu için kritik önem taşımaktadır.

Bu çalışmanın amacı, Kocaeli Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi’nde açık kalp cerrahisi uygulanan hastalarda, peroperatif dönemde kullanılan TTK ile ES hastanede kalış süreleri ve postoperatif klinik parametreler üzerindeki etkilerini retrospektif olarak karşılaştırmaktır.

Gereç ve Yöntemler

Çalışma Grubu ve Tasarımı

Bu tez çalışması Kocaeli Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi’nde yetişkin hasta grubunda KPB eşliğinde izole koroner arter baypas greftleme ameliyatı yapılan 100 yetişkin hasta üzerinde retrospektif olarak yapılmıştır. Çalışmanın etik kurul onayı Kocaeli Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Klinik Araştırmalar Birimi’nden (araştırma proje numarası: 2018/373, tarih: 26.02.2018) KÜ GOKAEK 2018/20.21 sayılı kararla alınmıştır. Çalışma Helsinki Deklarasyonu prensiplerine uygun yürütülmüştür. Çalışma retrospektif bir arşiv taraması niteliğinde olduğundan ve hastaların kişisel verileri tamamen anonimleştirilerek analiz edildiğinden, etik kurul tarafından bireysel hasta onamı zorunluluğu aranmamıştır. Tüm veriler; hastaların kimlik bilgileri gizli tutulacak şekilde, sadece bilimsel analiz amacıyla kullanılmıştır.

Hastalar, peroperatif dönemde kullanılan kan ürünü tipine göre iki gruba ayrıldı:

• Grup 1 (n = 50): Peroperatif dönemde TTK kullanılan hastalar.

• Grup 2 (n = 50): Peroperatif dönemde ayrıştırılmış kan ürünleri; ES, TDP, trombosit süspansiyonu (TS) kullanılan hastalar.

Dahil Edilme ve Dışlanma Kriterleri

Çalışmaya 18–85 yaş arası, ilk kez opere edilen ve böbrek fonksiyonları normal (referans aralığında) olan hastalar dahil edildi. Veri standardizasyonunu sağlamak amacıyla; acil cerrahiler, pediatrik olgular, kapak replasman veya tamiri yapılanlar, aort cerrahisi uygulananlar, revizyon ameliyatları, preoperatif anemisi olanlar veya preoperatif dönemde kan transfüzyonu yapılan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Ayrıca, cerrahi dışı komplikasyonlar nedeniyle hastanede kalış süresi olağandışı uzayan olgular analize dahil edilmedi.

Kardiyopulmoner Baypas Protokolü

Tüm operasyonlar median sternotomi ile gerçekleştirildi. KPB sisteminde Stöckert SIII/Sorin C5 kalp–akciğer makinesi ve Sorin Inspire 8/Affinity NT oksijenatörler kullanıldı. Prime solüsyonu; 1000 cc dengeli elektrolit, 500 cc hidroksietil nişasta, %20 Mannitol 150 mL, %8,4’lük Sodyum Bikarbonat (10 mEq/10 mL) formundan toplam 20 mL, Sefazolin 1 gr (10 mL) ve Heparin 5000 IU (1 mL) oluşturuldu; hiçbir hastada prime solüsyonuna kan eklenmedi.

Sistemik heparinizasyon 200–300 IU/kg dozunda uygulandı ve aktive pıhtılaşma süresi >480 saniye olacak şekilde KPB’ye geçildi. Tüm hastalara izotermik soğuk kan kardiyoplejisi ile antegrad/retrograd yolla kardiyak arrest sağlandı. Ameliyat boyunca akım hızı 2,4 L/dk/m² ve ortalama arter basıncı 50–70 mmHg aralığında tutuldu. Operasyon sonunda heparin, Protamin ile nötralize edildi.

Değerlendirilen Parametreler

Hastaların verileri üç aşamada incelendi:

1. Laboratuvar Verileri: Preoperatif, peroperatif (KPB öncesi, sırası ve sonrası) ve postoperatif (1. saat, 24. saat, 48. saat ve taburculuk öncesi) hemoglobin (Hb), hematokrit (Hct), aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase (ALT), üre ve kreatinin değerleri.

2. Transfüzyon Verileri: Peroperatif ve postoperatif dönemde kullanılan TTK, ES, TDP ve trombosit miktarları.

3. Klinik İzlem: Postoperatif 1, 2, 3, 4, 8, 12, 24 ve 48. saatlerdeki göğüs ve mediasten drenaj miktarları ile toplam hastanede kalış süreleri (yoğun bakım dahil).

İstatistiksel Analiz

Araştırmadan elde edilen verilerin istatistiksel analizleri SPSS for Windows (IBM Corp., Armonk, NY, USA) paket programı kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Tanımlayıcı istatistiklerde kategorik değişkenler sayı ve yüzde (n, %), sürekli değişkenler ise dağılım özelliklerine göre ortalama ± standart sapma veya medyan (minimum–maksimum) değerleri ile sunulmuştur. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov–Smirnov testi ile değerlendirilmiştir. Normal dağılım göstermeyen bağımsız grupların karşılaştırılmasında Mann–Whitney U testi, değişkenler arasındaki ilişkilerin incelenmesinde ise Spearman korelasyon analizi kullanılmıştır. Tüm değerlendirmelerde istatistiksel anlamlılık düzeyi p < 0,05 olarak kabul edilmiştir.

Bulgular

Demografik Veriler ve Homojenlik Analizi

Çalışmaya dahil edilen 100 hastanın demografik dağılımı her iki grup için de benzerlik göstermektedir. Gruplar arasında yaş, cinsiyet ve preoperatif başlangıç Hb/Hct değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p > 0,05) (Tablo 1).

Kan Ürünü Kullanımının Araştırmaya Alınanlar Arasında Hematolojik Olarak Karşılaştırılması

Hct KPB 3, postoperatif 24. saat ve taburculuk (çıkış) öncesi ölçümlerde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklar tespit edilmiştir (p < 0,05) (Tablo 2). Hct KPB 3 evresinde, ES kullanılan grubun sıra ortalaması TTK grubuna göre daha yüksek izlenmiştir.

Ancak postoperatif takiplerde bu eğilim değişmiş; postoperatif 24. saat ve çıkış öncesi ölçümlerde ES grubunun Hct sıra ortalamaları, TTK grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha düşük bulunmuştur (p < 0,05) (Tablo 2).

Buna karşın, ALT çıkış öncesi değerleri karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmiştir (p = 0,023) (Tablo 3). ES kullanılan grubun ALT çıkış öncesi sıra ortalaması, TTK kullanılan gruba göre anlamlı derecede daha yüksek seyretmiştir. Bu bulgu, taburculuk öncesi dönemde TTK kullanılan grupta ALT düzeylerinin normale dönme eğiliminin daha belirgin olduğunu göstermektedir.

Araştırmaya alınanların peroperatif ve postoperatif dönemlerdeki renal fonksiyonları (üre ve kreatinin) incelendiğinde; üre preoperatif, postoperatif 1. ve 24. saat ölçümleri ile kreatinin preoperatif, postoperatif 1, 48. saat ve çıkış öncesi ölçümlerinde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p < 0,05) (Tablo 4).

Buna karşın; kreatinin postoperatif 24. saat değerlerinde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar tespit edilmiştir (p < 0,05). Kreatinin değerlerinde sadece postoperatif 24. saat ölçümünde anlamlı fark saptanmış olup, ES kullanılan grubun sıra ortalamasının TTK kullanılan gruba göre istatistiksel olarak daha düşük olduğu saptanmıştır (p < 0,05) (Tablo 4).

Grupların peroperatif ve postoperatif dönemdeki kan bileşeni kullanım miktarları karşılaştırıldığında; peroperatif toplam kan ürünü, peroperatif TS ve postoperatif TS kullanımı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p > 0,05) (Tablo 5).

Buna karşın; peroperatif TDP, postoperatif toplam kan ürünü ve postoperatif TDP kullanım miktarları açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar tespit edilmiştir (p < 0,05) (Tablo 5). Yapılan analizde; peroperatif TDP, postoperatif toplam kan ürünü ve postoperatif TDP kullanımına ilişkin sıra ortalamalarının ES grubunda, TTK grubuna göre anlamlı derecede daha yüksek olduğu saptanmıştır. Bu veriler, TTK kullanımının hem peroperatif hem de postoperatif dönemde ek kan bileşeni ve plazma ihtiyacını belirgin şekilde azalttığını göstermektedir (Tablo 6).

Tartışma

KPB eşliğinde gerçekleştirilen kalp cerrahisi; hemostatik sistemin aktivasyonu, hemodilüsyon, enflamatuar yanıt ve perfüzyon sisteminin mekanik etkileri nedeniyle postoperatif kanama riskinin en yüksek olduğu cerrahi prosedürlerden biridir (3). KPB’ın bu fizyopatolojik etkilerine karşı alınan tüm önlemlere rağmen, kan ve kan ürünü transfüzyonu halen açık kalp cerrahisinin vazgeçilmez bir parçası olmaya devam etmektedir. Literatürde, postoperatif dönemde gelişen aneminin miyokard iskemisi ve diğer kardiyak komplikasyonların sıklığını artırdığı bildirilmiştir; bu nedenle drenaj miktarının minimize edilmesi hem aneminin önlenmesi hem de doku oksijenlenmesinin yeterli düzeyde tutulması açısından kritiktir (4).

Kardiyak cerrahi hastaları, miyokardiyal iskemi riski nedeniyle anemiye karşı son derece hassastır. Preoperatif anemi, ileri yaş ve cerrahi travmanın yanı sıra, KPB sistemindeki “prime” işlemi ve peroperatif sıvı yönetimiyle derinleşen hemodilüsyon, transfüzyon gereksinimini artıran temel faktörlerdir (5). Literatürde, ES transfüzyonunun mortalite ve morbidite üzerine doza bağımlı olumsuz etkileri olduğu bildirilse de (6), klinik zorunluluklar bu uygulamayı güncelliğini koruyan bir yöntem kılmaktadır. Kocaeli Üniversitesi Hastanesi verileri incelendiğinde, 2017 ve 2018 yıllarında ES kullanımında bariz bir artış gözlenmiştir (7). Günümüzde ES’nin, TTK kullanımına tercih edilmesinin temel nedenleri; lojistik kolaylıklar, uzun saklama süreleri ve maliyet etkinliği olarak sıralanabilir (8). Ancak çalışmamızın bulguları, TTK kullanımının klinik çıktılar açısından önemli avantajlar sunduğunu ortaya koymuştur.

Çalışmamızda, TTK kullanılan grupta postoperatif ilk 3 saatteki drenaj miktarlarının, ES grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük olduğu saptanmıştır (p < 0,05) (Tablo 6). Bu durum, TTK’nın içeriğinde korunan fonksiyonel trombositler ve pıhtılaşma faktörlerinin, KPB sonrası gelişen koagülopatiyi sınırlamadaki etkinliğini göstermektedir. Drenajın erken kontrol altına alınması, sadece anemi gelişimini engellemekle kalmayıp, aynı zamanda doku oksijenlenmesinin korunmasına da katkı sağlamaktadır.

ES kullanılan grupta hem peroperatif hem de postoperatif dönemde TDP ve ek kan ürünü kullanımının anlamlı derecede yüksek olduğu belirlenmiştir (p < 0,05) (Tablo 5). Bu bulgu, TTK’nın “bütüncül bir transfüzyon bileşeni” olarak, ayrıştırılmış kan ürünlerine olan ihtiyacı azalttığı hipotezini desteklemektedir (9). Ayrıca TTK grubunda, postoperatif 24. saatten taburculuğa kadar geçen süreçte Hb ve Hct değerlerinin ES grubuna göre daha yüksek ve stabil seyretmesi (p < 0,05), TTK’nın postoperatif anemiyi önlemede daha etkin bir strateji olduğunu kanıtlamaktadır.

Böbrek fonksiyon testleri açısından ES grubunda postoperatif 48. saat ve çıkış öncesi üre değerlerinin daha yüksek seyretmesi, bu gruptaki artmış transfüzyon yükü veya perfüzyon kalitesiyle ilişkili olabilir. Öte yandan, istatistiksel analizlerimizde hastanede kalış süresi açısından TTK grubunun daha avantajlı olduğu tespit edilmiştir (p = 0,014) (Tablo 6). Erken dönem drenaj kontrolü ve daha az ek transfüzyon maruziyetinin, iyileşme sürecini hızlandırarak hastanede kalış süresini kısalttığı düşünülmektedir.

Çalışmanın Sınırlamaları

Bu çalışmanın bazı kısıtlılıkları bulunmaktadır. Çalışmanın verileri retrospektif olarak ele alınmıştır. Ayrıca örneklem büyüklüğünün 100 hasta ile sınırlı kalması ve tek bir merkezde (Kocaeli Üniversitesi Hastanesi) gerçekleştirilmiş olması sonuçların genellenebilirliğini etkileyebilir. Veri elde etme sürecindeki teknik kısıtlılıklar nedeniyle örneklem sayısı artırılamamıştır. Gelecekte daha geniş popülasyonlu prospektif çalışmaların yapılması gerekmektedir.

Sonuç

Yapmış olduğumuz bu çalışmada, TTK ve ES kullanılan hastaların verileri karşılaştırılmış olup, TTK kullanımının klinik çıktılar açısından daha avantajlı olduğu saptanmıştır. Ancak TTK kullanımının yaygınlaşmasının önünde birtakım lojistik ve ekonomik engeller bulunmaktadır:

• Lojistik ve Teknik Zorluklar: TTK’nın hazırlanması, uygun saklama koşullarının sağlanması ve transfüzyon ömrünün oldukça kısa olması temel kısıtlılıklardır. Ayrıca, hastanelerin tam kan alımı ve işlenmesi için detaylı laboratuvar altyapısı bulundurma zorunluluğu ekonomik bir ek yük getirmektedir.

• Donör Tedariği: Donör tedariğinin zorluğu ve bir donörden sadece tek bir ürün elde edilebilmesi, kan bankacılığı yönetimi açısından verimliliği düşürebilmektedir.

Buna karşın; ES ve diğer ayrıştırılmış kan ürünlerinin Kızılay Kan Merkezleri tarafından kurulan sistemle kolayca tedarik edilebilmesi, takibinin pratikliği, personel ve laboratuvar maliyetlerinin düşük olması ve bir donörden üç farklı ürün elde edilebilmesi (ES, TDP, TS) bu ürünlerin klinik kullanımda daha çok tercih edilmesine neden olmaktadır.

Sonuç olarak hastanelerin açık kalp cerrahisi gibi majör ameliyatlar için TTK hazırlayıp kullanıma sunabilme kapasitesine sahip olmaları, postoperatif kanama yönetimi ve hasta iyileşme süreci açısından son derece olumlu bir yaklaşımdır. Kan ve kan ürünlerinin kullanım şekli ile ilgili olarak, daha geniş örneklemli ve prospektif çalışmaların yapılması, bu alandaki transfüzyon protokollerine daha net ve kanıta dayalı bilgiler sunacaktır.