Öz

Amaç

Erişkin kardiyopulmoner bypass (KBP) ameliyatı geçiren hastalarda, del Nido kardiyoplejisi (DNC) ve Cell Saver kombinasyonu uygulanan grup ile kan kardiyoplejisi uygulanan hasta grubu üzerinde kullanım etkilerinin karşılaştırılması amacıyla yapılmıştır.

Gereç ve Yöntem

Çalışmaya KPB ameliyatı olan toplam 32 hasta dahil edilmiştir. Hastalar, DNC birlikte Cell Saver uygulanan on altı hasta (Grup 1 n = 16) ve kan kardiyoplejisi uygulanan on altı hasta (Grup 2 n = 16) olmak üzere iki gruba ayrılarak retrospektif bir çalışma yapılmıştır.

Bulgular

Çalışmada Grup 1 ve Grup 2 arasında yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi ve vücut yüzey alanı gibi demografik özellikler ve total bypass süresi ve kros klemp ve hastane yatış süresi açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p > 0,05). Ameliyat esnasındaki dönemde kan ürünü kullanımı açışından gruplar arasında anlamlı bir farklılık görülmemiştir (p > 0,05). Potasyum (K+) değerleri intraoperatif dönemde Grup 2’de anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p = 0,003). HCO₃ ve baz açığı değerleri de intraoperatif dönemde gruplar arasında farklılık göstermiştir (p < 0,05). Ameliyat sonrası dönemde aspartat aminotransferaz ve kreatinin düzeylerinde her iki grupta da anlamlı artış gözlenmiştir (p < 0,05). Postop trombosit sayıları, ameliyat sonrası dönemde her iki grupta da azalma eğilimi göstermiş, ancak bu azalma yalnızca Grup 2’de istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p = 0,044).

Sonuç

Bu çalışma, metabolik asidoz, hiperkalemi ve renal disfonksiyon açısından hastaların dikkatle izlenmesi gerektiği vurgulanmıştır. DNC ve Cell Saver kullanımının olası avantajlarını daha net ortaya koyabilmek için daha geniş hasta gruplarını içeren prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Giriş

Kardiyopulmoner bypass (KPB), kalp cerrahisinde kalp ve akciğerlerin işlevini geçici olarak üstlenen kalp–akciğer makinesi ile gerçekleştirilen dolaşım destek yöntemidir (1). KPB cerrahisinin gerçekleşmesi için kalbin bir süre kansız ve hareketsiz olması gerekmektedir. Kros klemp uygulaması cerrahi alanda çalışmayı sağlarken miyokard perfüzyon kesintiye uğrar ve iskemi–reperfüzyon hasarına yol açar. Miyokard hasarına engel olmak için farmakolojik ve destek cihazlar geliştirilmiştir. Miyokard koruma için ameliyat boyunca koruma sağlayan temel yöntem kardiyopleji solüsyonlarıdır (2). Kan kardiyoplejisi yüksek potasyum (K+) içeriği, hızlı diyastolik arrest sağlaması ile en çok tercih edilen kardiyopleji türüdür. del Nido kardiyoplejisi (DNC), 1990’lı yıllardan itibaren pediatrik olgularda yaygın olarak kullanılmaktadır. DNC; mannitol, magnezyum sülfat, sodyum bikarbonat, potasyum klorür ve lidokain içermektedir. Yüksek potasyum, membran depolarizasyonuna sebep olarak hücre içi kalsiyum seviyesini yükseltir. Magnezyum ve lidokain solüsyona kalsiyum yükselmesinin zararlı etkilerini azaltmak amacıyla eklenmiştir. Kardiyopleji, 4 birim kristaloid sıvı 1 birim kan olmak üzere 4:1 oranında uygulanıp, tek doz ile 90 dakikaya kadar miyokard koruması sağlamaktadır (3). Son yıllarda tek doz ile uzun süre miyokard koruma avantajı, DNC’nin erişkin KPB ameliyatlarında kullanım etkileri üzerindeki çalışmaları artırmıştır (4).

Kalp cerrahisinde süreç boyunca kan kaybı fazladır; bu sebepten dolayı kan merkezlerindeki kan ürünlerinin %10’u kalp cerrahisinde kullanılmaktadır (5). Kan transfüzyonu, doğru endikasyonlar ile uygulandığında mortalite ve morbiditeyi azaltmaktadır ancak çeşitli komplikasyonlara yol  saçabilmektedir (6). Bu sebeple ameliyat sırasında Cell Saver gibi kan koruma yöntemlerine yönelinmiştir. Cell Saver cihazı cerrahi alandan aspirasyon yöntemi ile kaybedilen kanı toplayıp, santrifüjleme, yıkama ve filtreleme işleminin ardından hastanın kendi kanını tekrar geri vermektedir (7).

Bu çalışmanın amacı, KPB cerrahisi geçiren hastalarda, kan kardiyoplejisi uygulananlar ile DNC ile birlikte intraoperatif Cell Saver kullanımının hastalar üzerindeki intraoperatif ve ameliyat sonrası dönem biyokimyasal, hematolojik parametreleri ile KPB sürecine ait parametreler, kan gazı değerleri üzerindeki etkileri karşılaştırmaktır.

Gereç ve Yöntemler

Araştırmanın Tipi

Çalışma, veriler için hastaneden gerekli izin alındıktan sonra Üsküdar Üniversitesi Etik Kurulu’nun (karar numarası: 61351342, tarih: 27.10.2023) numaralı onayının ardından retrospektif olarak çalışılmıştır.

Araştırmanın Modeli

Bu çalışma, tek merkezli, retrospektif, karşılaştırılmalı kohort çalışmadır.

Araştırmanın Evren ve Örneklemi

Araştırmanın evreni, hastanenin Kalp ve Damar Cerrahi kliniğinde Nisan 2022–Aralık 2023 tarihleri arasında elektif olarak ameliyat edilen ve kan kardiyoplejisi uygulanan hastalar ile DNC ile birlikte Cell Saver uygulanan hastalar olarak ikiye ayrılmıştır.

KPB’de DNC ile birlikte Cell Saver uygulanan hastalar 16 hasta (Grup 1, n = 16), kan kardiyoplejisi uygulanan hastalar (Grup 2, n = 16) oluşturmuştur.

İstatistiksel Analiz

Çalışmada istatistiksel analizler IBM Corp. Released 2013. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 22.0. Armonk, NY: IBM Corp. Lisanslı Programı ile yapıldı. Her bir araştırma sorusu ve hipotez için değişkenlerin ait olduğu gruplara göre normal dağılım testleri uygulandı, iki grup hasta arasındaki farklılıklar için normal dağılan değişkenler için eşleştirilmiş t–testi ve bağımsız örneklem t–testleri, normal dağılmayan değişkenler için ise Mann–Whitney U testi ve eşleştirilmiş örneklemler için Wilcoxon testi uygulandı. Çalışmada anlamlılık p < 0,05 olarak kabul edildi.

Çalışma Dışı Kriterler

Bypass operasyonu ile birlikte eşlik eden kapak değişim, aort diseksiyonu ve atrial septal defect ve ventrikül septal defect gibi kalp cerrahisi olan hastalar, acil şartlarda ameliyata alınan hastalar ve yeniden kalp ameliyatı geçiren hastalar araştırmaya dahil edilmemiştir.

Bulgular

Tablo 1’de değişkenlerin gruplara göre farkları incelenmiş sonuçlar sunulmuştur. Burada belirtmek gerekir ki, t–testi ortalamalar arası farkı test ederken, Mann–Whitney U testi medyanlar arasındaki farkı inceler. Sonuçlar incelendiğinde, değişkenler için gruplar arası istatistiksel olarak %95 güven düzeyinde anlamlı bir farklılık görülmemiştir (p > 0,05).

Tablo 2 ve Tablo 3 değişkenlerinde gruplara göre farklılık olup olmadığı ki–kare testi ile test edilmiş ve sonuçlar sunulmuştur. Buna göre gözlenen kan ürünleri kullanımı ve cinsiyetler, gruplara göre değişmediği gözlenmiştir.

Tablo 4, pH değişkeni incelendiğinde, gruplar arasında T2 ve T3 dönemleri için istatistiksel olarak anlamlı farklılık olduğu görülmüştür (p¹ < 0,05). Ayrıca, T1, T2 ve T3 dönemleri arasında, her iki grup için de anlamlı farklılıkların olduğu %95 güven düzeyinde istatistiksel olarak anlamlıdır (p² < 0,05).

Tablo 5, K değişkeni incelendiğinde, T2 özelinde gruplar arası farklılık görülmüş (p¹ < 0,05), T1 ve T3 için anlamlı bir farklılık görülmemiştir. Öte yandan, her iki grupta da, T1, T2 ve T3 dönemleri arasında, istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmüştür (p² < 0,05).

Tablo 6 ve 7, BE ve HCO₃ değişkenleri incelendiğinde, T2 özelinde gruplar arası farklılık görülmüş (p¹ < 0,05), T1 ve T3 için anlamlı bir farklılık görülmemiştir. Öte yandan, her iki grupta da, T1, T2 ve T3 dönemleri arasında, istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmüştür (p² < 0,05).

Tablo 8 ve 9, aspartat aminotransferaz ve kreatinin değişkenleri için gruplar arasında farklılık görülmemiştir (p¹ > 0,05). Diğer yandan her iki grup içinde ameliyat öncesi dönem ve Ameliyat sonrası dönemleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmüştür (p² < 0,05).

Tablo 10, ameliyat sonrası dönem trombosit (PLT) değişkeni incelendiğinde gruplar arasında her iki dönem için de istatistiksel farklılık görülmemiştir (p¹ > 0,05). Ameliyat öncesi dönem ve Ameliyat sonrası dönemlerinde alınan ölçümler incelendiğinde ise yalnızca Grup 2 için, istatistiksel farklılık görülmüştür (p² > 0,05).

Tartışma

Bu çalışmada, erişkin KPB ameliyatlarında kardiyopleji yöntemlerinin ve Cell Saver kullanımının perfüzyon sürecine ait intraoperatif klinik, biyokimyasal ve ameliyat sonrası dönem hematolojik parametreler üzerindeki etkiler tartışılmıştır. Çalışmada Grup 1 (DNC + Cell Saver uygulanan hastalar) ve Grup 2 (kan kardiyoplejisi uygulanan hastalar) arasında yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi ve vücut yüzey alanı gibi demografik özellikler açısından anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (p > 0,05). Bu durum, grupların homojen dağıldığını ve karşılaştırılabilir olduğunu göstermektedir. Ancak, kilo değişkeninde Grup 1 lehine sınırda anlamlı bir farklılık gözlenmiştir (p=0,057). Bu farklılığın klinik olarak etkisinin anlaşılabilmesi için daha büyük örneklem grupları ile çalışmalar yapılmalıdır. Ancak obezitenin koroner arter hastalığına sebep olan önemli bir etken olduğu bilinmektedir (8).

Total bypass süresi ve kros klemp süresi açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p > 0,05). Bu sonuç, iki kardiyopleji yönteminin ameliyat sürecine olan etkisinin benzer olduğunu göstermektedir. Literatürde DNC tek doz uygulanması ile total bypass ve kros klemp süresinin daha kısa olabileceği yönünde çalışmalar yapılmıştır (9). Fresilli ve ark. (10) 2023 yılında, 1.728 hasta dahil ettikleri çalışmada kros klemp süresinin DNC uygulanan grupta daha kısa olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Mevcut çalışmada ise, gruplar arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Literatürde bu duruma benzerlik gösteren çalışmalar vardır. Guajardo Salinas ve ark. (11) kan ve DNC karşılaştırdığı çalışmada KPB ve kros klemp süresi benzerlik göstermiştir. Bypass süresinin uzaması ameliyat sonrası dönemde akut böbrek hasarı ve enfeksiyon gibi komplikasyonların riskleri arttırdığı göz önüne alındığında (12), bu parametrelerin daha detaylı analizi önemlidir. Çalışmamızda bypass süresinin ameliyat sonrası dönem laboratuvar değerlerine etkisi sınırlı düzeyde kalmıştır, ancak daha uzun süreli çalışmalar ile bu ilişki netleştirilebilir.

Çalışmada intraoperatif dönemde kan ürünü kullanımı açısından gruplar arasında anlamlı bir farklılık görülmemiştir (p > 0,05). Bu sonuç, Al Khabori ve ark. (13) çalışmasında, Cell Saver kullanımının bazı durumlarda kan ihtiyacını azaltabileceği belirtilmiştir. Ancak bu durum eski çalışmalarda Cell Saver daha faydalı bulunurken, günümüzde cerrahi gelişmeler ve kan yönetimiyle etkisi azalmıştır (13). Alkan’ın (5) 2024 yılında 60 hasta üzerinden yaptığı çalışma ise Cell Saver kullanılan grupta allojenik kan ihtiyacının anlamlı şekilde az olduğu bilinmektedir (p < 0,05).

Kan gazı analizleri, KPB cerrahisi sırasında metabolik ve respiratuar durumu izlemek açısından kritik öneme sahiptir. Çalışmamızda, pH değerleri T2 ve T3 dönemlerinde Grup 1’de daha yüksek bulunmuştur (p < 0,05). Bu durum, Grup 2’de asidoz eğiliminin daha belirgin olduğunu düşündürmektedir. Bu farklılık aynı zamanda DNC ve Cell Saver kullanımının metabolik denge üzerindeki etkileriyle ilişkili olabilir (14).

Çalışmada, potasyum (K⁺) değerleri T2 döneminde Grup 2’de anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p = 0,003). Bu durum kardiyopleji solüsyonları ve eritrosit hemolizi nedeniyle KPB sırasında sık görülebilen bir durumdur. Bu nedenle, intraoperatif potasyum takibinin önemi bir kez daha vurgulanmıştır.

Çalışmada, HCO₃ ve BE değerleri de T2 döneminde gruplar arasında farklılık göstermiştir (p < 0,05). T1 ve T3 dönemlerinde gruplar arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Bu bulgular, intraoperatif dönemde metabolik kompansasyon mekanizmalarının Grup 2’de daha yetersiz olduğunu düşündürmektedir. Ameliyat esnasındaki dönemde gruplar arasında bulunan fark, kullanılan kardiyopleji protokollerinin metabolik asit–baz dengesi üzerindeki ve asidozun düzeltilmesi için bikarbonat infüzyonu veya ventilasyon ayarlamaları gibi müdahalelerin etkinliği ileri çalışmalarda araştırılmalıdır.

Kreatinin ve AST değerleri ameliyat sonrası dönemde her iki grupta da kendi içerisinde anlamlı bir artış bulunmuştur (p < 0,05). Ancak kan kardiyoplejisi uygulanan Grup 2’de ortalama AST ve kreatinin değeri istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte, diğer gruba göre daha yüksek bulunmuştur. Özellikle kreatinin artışı, akut böbrek hasarı riski açısından önemli bir belirteçtir (15). Gruplar arasında anlamlı fark olmaması, benzer perioperatif yönetim stratejilerinin uygulandığını düşündürmektedir.

Çalışmada, ameliyat öncesi dönem ve PLT düzeyleri karşılaştırıldığında Grup 2’de anlamlı bir azalma olduğu görülmüştür (p = 0,044). Grup 1’de azalma olsa da istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p = 0,277). Trombositopeni durumu, KPB’ye bağlı olarak hemodilüsyon ve mekanik yıkım sebebiyle gerçekleşebilir (16). Aynı zamanda heparin kullanımı ve PLT fonksiyon bozukluğu koagülopatiye neden olabilir (17). KPB sonrası PLT seviyesinin azalması, sık görülen bir durumdur (16). Bu durum, ameliyat sonrası dönem kanama riski açısından dikkatle izlenmelidir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Araştırmanın küçük örneklem büyüklüğü bulunup ve tek merkezli olması gibi kısıtlılıkları bulunmaktadır. Uzun dönem klinik sonuçlar ve kan gazı parametreleri detaylandırılmalıdır.

Sonuç

Bu çalışma, elektif KPB cerrahisi geçiren hastalarda intraoperatif ve ameliyat sonrası dönem parametrelerin dinamiklerini ortaya koymuştur. Çalışma sonucunda, özellikle metabolik asidoz, hiperkalemi ve renal disfonksiyon açısından dikkatli izlem gerekliliği vurgulanmıştır. İleri çalışmalar için daha geniş hasta grupları ile çalışma yapılmalı ve çok merkezli çalışmalar desteklenmelidir.